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工伤认定申请表(模版)2021-2

来源:188比分直播_滚球体育app-在线|平台

作者:工伤科

发布时间:2021-05-06

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工 伤 认 定 申 请 表

申请人

 

与受伤害职工关系

劳动关系□本人□近亲属□

以下受伤害职工信息

受伤职工姓名

联系电话

 

身份证号码

 

居住地址

 

职业及岗位

 

事故时间

年  月  日  时  分

事故地点:

 

以下工作单位信息

工作单位

 

联系人电话

 

单位地址

 

以下患职业病职工填写

职业病名称

 

接触职业病危害岗位

 

接触职业病危害时间

 

受伤害经过简述

 

 

 

 

 

受伤职工(近亲属)签字:                                         年  月  日

意见:

 

 

 

 

经办人签字:

 

单位法人签字:         

单位公章:

 

年    月   日

填表说明:

1.本表除签字、盖章外可打印,也可用黑色碳素笔填写,不可涂改。

2.除本表外还应提交受伤人身份证复印件和《诊断证明书》原件。个人申请的还应提交劳动关系证明,不能提交的可按社会保险行政机构要求补充劳动关系文件。

3.发生交通事故的应提交《交通事故责任认定书》,2月内考勤情况和家庭住址信息。

4.发生暴力伤害案件的应提交公安、法院等有权机关出具的案件结论文书。

5.发生突发疾病并死亡的,应提交能够证明死亡原因的全部医疗文书和《死亡证明》。

6.单位申请的,以上文书应于职工受伤后1月内提交,个人申请的应于1年内提交。不能一次完全提交的,应在以上时间内提交含此表在内的部分文书,其余文书或文件可在社会保险行政机构指导下逐步提交。

7.根据职工受伤过程的不同,申请人应配合社会保险行政机构要求提供其他相应材料。

申请人

单位申报并伤害发生1月内填写企业名称;个人申报并伤害发生不超过1年填写受伤职工或近亲属姓名

与受伤害职工关系

按实际情况勾选:劳动关系□本人□近亲属□

以下受伤害职工信息

受伤职工姓名

联系电话

 

身份证号码

 

居住地址

填写详细地址至门牌号

职业及岗位

填写受伤时职工职业、所担任职务

事故时间

年  月  日  时  分

事故地点:

 

以下工作单位信息

工作单位

填写单位全称

联系人电话

填写有效电话号码

单位地址

填写单位有效具体地址,用于邮寄

以下患职业病职工填写

职业病名称

 

接触职业病危害岗位

 

接触职业病危害时间

填写有医疗凭证的职业病初发时间

受伤害经过简述

1.与受伤本人岗位不符的需写明原因;

2.有劳务派遣关系的需写明派遣关系;

3.发生交通事故的需写明出行原因、交通工具及牌号;

4.发生暴力伤害的需写明发生原因及出警情况;

受伤职工(近亲属)签字:  以上信息由受伤职工或其近亲属签字确认。

年  月  日

意见:

以上受伤害经过属实并单位同意申请工伤,此处填写“同意”,如单位有不同意见可写明具体意见。

经办人签字:经办人应为单位固定人员,机关、事业单位应为单位人事部门人员,如经办人人发生变化应提交单位介绍信。

单位法人签字:

单位公章:

年    月   日

 工伤认定申请表(模版)2021-2.doc

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