工 伤 认 定 申 请 表
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申请人 |
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与受伤害职工关系 |
劳动关系□本人□近亲属□ |
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以下受伤害职工信息 |
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受伤职工姓名 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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居住地址 |
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职业及岗位 |
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事故时间 |
年 月 日 时 分 |
事故地点： |
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以下工作单位信息 |
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工作单位 |
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联系人电话 |
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单位地址 |
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以下患职业病职工填写 |
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职业病名称 |
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接触职业病危害岗位 |
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接触职业病危害时间 |
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受伤害经过简述 |
受伤职工（近亲属）签字： 年 月 日 |
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用 人 单 位 意见： |
经办人签字： 单位法人签字： 单位公章： 年 月 日 |
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填表说明：
1.本表除签字、盖章外可打印，也可用黑色碳素笔填写，不可涂改。
2.除本表外还应提交受伤人身份证复印件和《诊断证明书》原件。个人申请的还应提交劳动关系证明，不能提交的可按社会保险行政机构要求补充劳动关系文件。
3.发生交通事故的应提交《交通事故责任认定书》，2月内考勤情况和家庭住址信息。
4.发生暴力伤害案件的应提交公安、法院等有权机关出具的案件结论文书。
5.发生突发疾病并死亡的，应提交能够证明死亡原因的全部医疗文书和《死亡证明》。
6.单位申请的，以上文书应于职工受伤后1月内提交，个人申请的应于1年内提交。不能一次完全提交的，应在以上时间内提交含此表在内的部分文书，其余文书或文件可在社会保险行政机构指导下逐步提交。
7.根据职工受伤过程的不同，申请人应配合社会保险行政机构要求提供其他相应材料。
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申请人 |
单位申报并伤害发生1月内填写企业名称；个人申报并伤害发生不超过1年填写受伤职工或近亲属姓名 |
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与受伤害职工关系 |
按实际情况勾选：劳动关系□本人□近亲属□ |
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以下受伤害职工信息 |
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受伤职工姓名 |
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联系电话 |
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身份证号码 |
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居住地址 |
填写详细地址至门牌号 |
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职业及岗位 |
填写受伤时职工职业、所担任职务 |
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事故时间 |
年 月 日 时 分 |
事故地点： |
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以下工作单位信息 |
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工作单位 |
填写单位全称 |
联系人电话 |
填写有效电话号码 |
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单位地址 |
填写单位有效具体地址，用于邮寄 |
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以下患职业病职工填写 |
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职业病名称 |
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接触职业病危害岗位 |
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接触职业病危害时间 |
填写有医疗凭证的职业病初发时间 |
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受伤害经过简述 |
1.与受伤本人岗位不符的需写明原因； 2.有劳务派遣关系的需写明派遣关系； 3.发生交通事故的需写明出行原因、交通工具及牌号； 4.发生暴力伤害的需写明发生原因及出警情况； 受伤职工（近亲属）签字： 以上信息由受伤职工或其近亲属签字确认。 年 月 日 |
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用 人 单 位 意见： |
以上受伤害经过属实并单位同意申请工伤，此处填写“同意”，如单位有不同意见可写明具体意见。 经办人签字：经办人应为单位固定人员，机关、事业单位应为单位人事部门人员，如经办人人发生变化应提交单位介绍信。 单位法人签字： 单位公章： 年 月 日 |
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