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因病、非因工伤残劳动能力鉴定申请表（2021）

来源：188比分直播_滚球体育app-在线|平台

作者：工伤科

发布时间：2021-12-31

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                                            序号：      姓名：
医疗专家组诊断意见  病情及现场查体：

辅助检查：

丧失劳动能力程度：

专家签字或盖章：

专家一：                      专家二：

二○    年    月    日
二审专家意见

是否同意医疗专家组意见：

丧失劳动能力程度：

专家签字或盖章：

二○    年    月    日

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